Le Professeur Eric Delabrousse et son équipe au CHU de Besançon en France sont mobilisés depuis le début de l'épidémie de COVID-19. Leur établissement, ainsi que tous les hôpitaux de l'Est de la France, ont été gravement touchés par la pandémie, avec plus de 3 000 cas diagnostiqués. Au début du mois de mars, ils ont pris la décision en accord avec leurs cliniciens d'utiliser le scanner non pas comme outil de dépistage mais comme procédure de diagnostic différentiel pour les patients présentant des symptômes respiratoires et septiques sévères, afin d'exclure d'autres maladies infectieuses des voies respiratoires et d’éventuelles embolies pulmonaires aiguës.

L'équipe a récemment publié dans la prestigieuse revue Radiology une étude majeure qui pourrait transformer radicalement l'utilisation du scanner pour le COVID-19.

Le scanner pulmonaire joue actuellement un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de ce virus. Les recommandations existantes préconisent le recours à un scanner thoracique sans injection de produit de contraste pour évaluer l’étendue des lésions sur les poumons et écarter les diagnostics alternatifs ou d’autres pathologies.

Le Pr. Delabrousse et ses collègues ont cependant observé que l'état des poumons révélé au scanner thoracique n'était pas toujours corrélé à la gravité des symptômes observés.

"De nombreux patients se détérioraient extrêmement rapidement et nécessitaient une ventilation mécanique et une admission en unité de soins intensifs, bien que les images scanner n'aient pas montré de détérioration grave des poumons", explique le Pr. Delabrousse.

Deux raisons principales peuvent expliquer un manque d'oxygène dans les poumons : un trouble respiratoire ou un trouble vasculaire. "C'est soit le moteur - les poumons - soit les tuyaux - les vaisseaux sanguins", dit-il.

L’équipe a donc décidé d'effectuer systématiquement un angioscanner pulmonaire pour les patients présentant des symptômes cliniques graves afin d'évaluer d'autres complications pouvant entraîner une détresse respiratoire. L'angioscanner pulmonaire utilise une injection d'agent de contraste pour explorer le système vasculaire.

Les résultats ont été significatifs : sur 100 patients suspectés de pneumonie liée au Covid-19, 23 avaient une embolie pulmonaire aiguë - une affection grave causée par le blocage d'une ou plusieurs artères des poumons par des caillots sanguins, susceptible de nécessiter des soins intensifs et une ventilation mécanique.

"C'est une proportion considérable. Généralement, entre 1 à 5 % des patients en soins intensifs sont atteints d'embolie pulmonaire aiguë. Dans les cas les plus graves, l'incidence de l'embolie pulmonaire dépasse ici 50 %", ajoute le Pr. Delabrousse. Les patients atteints d'embolie pulmonaire se trouvaient plus fréquemment dans les unités de soins intensifs (74 % contre 29 % des patients sans embolie) ou sous assistance respiratoire (65 % contre 25 %).

Selon le Pr. Delabrousse, les troubles vasculaires ont été sous-diagnostiqués chez les patients atteints de COVID-19 et ont probablement été responsables des décès en réanimation.

"Nous sommes clairement dans un changement de paradigme : un angioscanner doit être systématiquement réalisé en cas de suspicion de complications pulmonaires", dit-il. "D'abord parce que nous savons comment traiter l'embolie pulmonaire à l'aide d'anticoagulants. Et ensuite parce que, pour les patients positifs au COVID-19, cela signifie que seul l'état ventilatoire subsistera, et que les urgentistes savent comment le gérer efficacement".

L'étude révèle également des embolies inhabituelles causées par le COVID-19. Une embolie trouve généralement sa source dans de gros caillots formés dans les jambes. Le Pr. Delabrousse et son équipe ont observé sur les images de scanner une galaxie de petits caillots directement dans les petits vaisseaux des poumons. "Cela évoque un environnement très inflammatoire", dit-il. Cela illustre également combien il reste à apprendre sur COVID-19 et ses implications.

"En réalisant maintenant une angiographie pulmonaire chez des patients atteints de formes sévères de COVID-19, nous espérons aider à réduire la mortalité grâce au diagnostic précoce de l'embolie pulmonaire aiguë et à la mise en place rapide d’un traitement anticoagulant ", conclut le Pr. Delabrousse.

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Angiographie par scanner pulmonaire d'un homme de 68 ans. Le scanner a été obtenu 10 jours après l'apparition des symptômes du COVID-19 et le jour où le patient a été transféré à l'unité de soins intensifs. Les images de scanner axiales (images a,b) montrent des opacités périphériques (flèche) associées à des zones de consolidation dans les parties dépendantes du poumon (pointes de flèche). Des réticulations interlobulaires, une bronchectasie (flèche noire) et une distorsion de l'architecture pulmonaire sont présentes. L'affection du volume pulmonaire a été estimée entre 25 et 50 %. Les reformations coronales du scanner (c,d) montrent une embolie pulmonaire bilatérale lobaire et segmentaire (flèches noires).

References:

¹ Revel M-P, Parkar AP, Prosch H, Silva M, Sverzellati N, Gleeson F et al. COVID-19 patients and the Radiology department – advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). 2020;11.